כיצד ניסויים קליניים נכשלים כולנו - במיוחד חולים שחורים

המדע מסתמך על נתונים מניסויים קליניים לקבלת מידע על טיפולים יעילים, טיפולים מתקדמים והקרנות שנתיות. עם זאת, אנשים שחורים מהווים רק 5% מהמשתתפים, מה שמוביל לפערי ידע שיכולים - ואף עושים - לגרום לתוצאות קשות.

קארן פיטרסון עקבה אחרי הנחיות הטיפול של הרופא שלה עד למכתב: אחרי השלב שלה I triple-negative סרטן השד אובחנה ב-2015, עברה ארבעה סבבים של כימותרפיה וכריתת שד כפולה. אולם שנתיים לאחר מכן חזר הסרטן שלה, והפעם היה זה שלב IV. 'בפעם הראשונה, פשוט עשיתי מה שאמרו לי לעשות. הכל היה תגובה', אומר פיטרסון, בן 58. 'אין מדריך שיוביל אותך למסע שלך'.

אבל עד שהסרטן חזר, פיטרסון ידע הרבה יותר על סוג הסרטן שלה. כשהיא צללה לתוך המחקר, היא החלה להאמין במהרה שבשלב הסרטן שהיה לה, הטיפולים הקונבנציונליים לא הציעו תקווה קטנה. אם היא רוצה לחיות, היא הרגישה, עליה להתנדנד לגדרות ואולי להגיש בקשה להיכלל בניסויים קליניים חשובים שעשויים להניב כמה אפשרויות טיפול חדשות. זו הייתה אפשרות שהרופא שלה מעולם לא הציע.

הסיפור הזה הוא חלק מהסיפור שלנו שנה של עשיית רעש , אתה הסדרה של המוקדשת לעזור לך לדבר על הבריאות שלך ולשנות את חייך. אנו בוחנים מקרוב בעיות בריאות שמתעלמות מהן ומתעלמות מהן ומוודאות שכל אדם יישמע. הגיע הזמן לקבל את שירותי הבריאות המגיעים לך.

במהלך החודשים הבאים, פיטרסון התקשר, שלח אימייל וממש דפק על דלתותיהם של רופאים שחקרו סוגים שונים של תרופות ממוקדות אימונותרפיות . (היא מצאה את הניסויים שלהם ברשימה clinicaltrials.gov , המסלקה למחקר רפואי במימון ציבורי ופרטי בתנאים רבים.) מה שאמרו לה אישר את האינסטינקטים שלה: היא הייתה צריכה לפעול עכשיו. הדבר הראשון שהיא הייתה צריכה לעשות, הם יעצו, היה לעבור בדיקות גנומיות כדי לזהות את המאפיינים של הסרטן המתפשט במהירות שלה ולקבוע אם אימונותרפיה עשויה להרחיק אותו. פיטרסון הביאה את המידע הזה לאונקולוג המטפל שלה.

תגובת הרופא הדהימה אותה. 'היא אמרה לא. אנחנו צריכים למצות את כל הטיפול הסטנדרטי, ואם זה לא עובד, נוכל לחשוב על לעשות את הדברים שאתה מדבר עליהם', נזכר פיטרסון. אבל פיטרסון ידעה מהרופאים שאיתם דיברה שללא הבדיקה הגנומית לא תהיה דרך לעשות בחירה מושכלת. לאחר
בשיחה אחרונה קשה, היא עברה לאונקולוג אחר וקיבלה את הבדיקה הגנומית, שהצביעה על כך שהיא מועמדת טובה לניסוי קליני אימונותרפי משולב. פיטרסון המשיך בחיפושים ושמע על מחקר מחקר שזה עתה נפתח. שמונה שבועות לתוך הניסוי, הגידולים שלה הצטמצמו ב-72%, ועכשיו, חמש שנים מאוחר יותר, היא נטולת סרטן. 'הניסוי הקליני הציל את חיי', היא אומרת.

רוב הניסויים הקליניים אינם מגוונים

הסיפור של פיטרסון הוא נדיר יחסית: היא שחורה, ורק 3% מהמשתתפים בניסויים בתרופות לסרטן הם שחורים . סקר שפורסם ב- כתב עת לאונקולוגיה קלינית מצאו שכאשר חוקרים ראיינו חולות סרטן שד שחור, 40% אמרו שאיש בצוות המטפל שלהם מעולם לא הזכיר את האפשרות הזו. הרופא של פיטרסון דחה את הרעיון על הסף.

ניסויים קליניים - מחקרים יסודיים ומתוכננים היטב המגייסים מתנדבי חולים מכל רחבי העולם - מתוכננים לבדיקת תרופות, מכשירים רפואיים וטיפולים אחרים כדי להעריך את בטיחותם ויעילותם לפני שהם מאושרים על ידי ה-FDA לשימוש נרחב.

אבל הרוב המכריע של משתתפי הניסוי הקליני - 80% או יותר - הם לבנים . שחורים, ילידים ואנשים צבעוניים אחרים (BIPOC) לרוב מיוצגים בחסר ביחס למספרם, לפי ה-FDA . שחורים משלימים בערך 14% מאוכלוסיית ארה'ב , למשל, אבל בממוצע הם מהווים א רק 5% מהמשתתפים בניסויים קליניים לטיפול במחלה.

זה מזעזע, אבל לא מפתיע בהתחשב בכך שרק לפני כמה עשורים מעט ניסויים קליניים כללו נקבות מכל צבע ; נשים פשוט זכו ליחס של גברים קטנים יותר. ההנחה הייתה מזמן שכל תרופה שעובדת לגברים תעבוד גם לנשים, אולי במינונים נמוכים יותר. אבל למען האמת, גברים ונשים שונים ברמה התאית, מה שאומר שמחלות וטיפולים עשויים להשפיע עליהם אחרת.

בתוך ה סוף שנות השמונים , ה המכונים הלאומיים לבריאות (NIH) סוף סוף החלו לעודד חוקרים לכלול נשים בניסויים, אבל זה לקח את זה חוק התחדשות NIH משנת 1993 לתת להמלצה תוקף של חוק. בשנת 2000, החוק עודכן לדרוש הכללת נשים ובני קבוצות מיעוט בכל 'פרויקטי המחקר הביו-רפואיים וההתנהגותיים הנתמכים על ידי NIH הכוללים נבדקים אנושיים'. למרות המנדטים הברורים הללו, שוויון במגוון ניסויים קליניים נותר בעיה , במידה רבה משום שניסויים רבים בחסות התעשייה אינם נדרשים לעמוד במנדטים.

מדוע גיוון חשוב בניסויים קליניים חשוב

השתתפות אנשים מכל הרקע, הגזעים, המינים והגילאים בניסויים קליניים היא יותר מאשר מתן גישה לאנשים כמו פיטרסון לטיפולים העדכניים ביותר. זה מפחית הטיה, מקדם צדק חברתי ושוויון בריאותי, ומייצר מדע חדשני יותר, אומר המכון הלאומי לבריאות מיעוטים ובריאות . באופן מכריע, גיוון רב יותר בניסויים הקליניים פירושו שהמטופלים נוטים יותר לקבל את הטיפול הטוב ביותר ספציפי למי שהם.

לדוגמה, ה כוח המשימה לשירותי מניעה של ארה'ב (USPSTF) וכמה קבוצות אחרות ממליצות לנשים בעלות סיכון ממוצע לעבור בדיקות ממוגרפיה כל שנתיים החל מגיל 50. הנחיות אלו מבוססות על מחקרים מניסויים קליניים, שלעתים קרובות אינם מתחשבים בשונות בין קבוצות גזע. אז החל מגיל 50 עשויה להיות השיחה הנכונה עבור אישה ספציפית - או שלא .

'הם מפספסים את הנקודה שסרטן השד מופיע מוקדם יותר אצל נשים שחורות', אומרת קארן ווינקפילד, ד'ר, דוקטורט, אונקולוג בקרינה ומנהלת ברית מהרי-ונדרבילט בנאשוויל. 'אם אתה מסתכל על סרטן שד שמאובחנים בין הגילאים 20 עד 40, רוב החולים האלה הם שחורים.' נשים שחורות נוטות להיות מאובחנות בגילאים צעירים יותר עם צורה אגרסיבית יותר של סרטן השד, ועוד
שיעורי ההיארעות הכוללים דומים, שיעור התמותה גבוה ב-40% בנשים שחורות מאשר בנשים לבנות. ואכן, מחקר שפורסם ב דברי ימי הרפואה הפנימית מעריך את זה
התחלת ממוגרפיה דו שנתית בגיל 40 לנשים שחורות תפחית משמעותית את פער התמותה הגזעית.

אך מכיוון שההנחיות הכוללות מבוססות על אוכלוסיות הומוגניות מדי, נותר לרופאים לגבש המלצות משלהם. ד'ר ווינקפילד ממליצה למטופלות הצבע שלה לעבור בדיקות סרטן שד מדי שנה (בניגוד לכל שנתיים כפי שהומלץ על ידי USPSTF), החל מגיל 40. היא גם מייעצת למטופלים בגיל 40 ומטה עם היסטוריה משפחתית של סרטן שד להסתכן בסיכון. הערכה: 'אם למישהו במשפחה הקרובה שלך היה סרטן שד, במיוחד אם הוא היה מתחת לגיל 40, אנו ממליצים לך לעבור את הממוגרפיה הראשונה שלך בגיל 10 שנים צעיר יותר מאשר אותו אדם היה כאשר הוא חלה בסרטן השד.'

תיקיות תיקים רפואיות שהן לרוב לבנות, עם שחור אחד בתערובת

גם גברים שחורים כפופים להנחיות שאולי לא הכי מדויקות עבורם. במשך שנים, הנחיות USPSTF המליצו נגד בדיקות שגרתיות לסרטן הערמונית בהתבסס על מחקרים שבהם גברים שחורים - שהם כמעט סיכוי גבוה פי שניים למות מסרטן הערמונית כמו גברים לבנים - היו מיוצגים בחסר. (ה ההנחיות העדכניות ביותר שונו כדי להמליץ לאנשים לדון בסיכון שלהם עם הרופאים שלהם.) עד לעדכון בשנת 2021, הנחיות לבדיקת סרטן ריאות התבססו על משפט 2011 שבהם רק 4% מהמשתתפים היו שחורים, אם כי אנשים שחורים נוטים להיות מאובחנים עם סרטן ריאות בגילאים מוקדמים יותר ואחרי שעישנו פחות סיגריות.

זה מוביל לדילמה של תרנגולת וביצה: רשימת המצבים שעבורם אנשים שחורים חווים איחור בגילוי מחלות ושיעורי תמותה גבוהים יותר היא ארוכה, אבל העובדה שיש כל כך מעט חולים שחורים בניסויים פירושה שאנחנו לא יודעים איך - או אפילו אם-
יש לעיין מחדש בהנחיות. 'אנחנו יודעים שאנשים שחורים מאובחנים עם ונוטים למות יותר מסרטן המעי הגס, למשל', אומר Carol M. Mangione, M.D., M.S.P.H. , יו'ר כוח המשימה לשירותי מניעה בארה'ב. 'אבל אין לנו מספיק ראיות כדי לומר שצריכה להיות המלצה אחרת לאנשים שחורים, מכיוון שהם לא היו מיוצגים היטב היסטורית בניסויים הקליניים.'

תת ייצוג של אנשים שחורים בניסויים בתרופות לסרטן שכיח גם הוא, גם כאשר אנשים שחורים מושפעים באופן לא פרופורציונלי. פחות מ-2% מניסויי הסרטן שמומנו על ידי המכון הלאומי לסרטן התמקדו במיעוט גזעי או אתני, אומר מחקר משנת 2014 , וניתוח של ה נתוני ה-FDA העדכניים ביותר מצא כי ב-57 מתוך 75 הניסויים בתרופות לסרטן שאושרו מאז 2015, פחות מ-5% מהחולים היו שחורים ורק בניסוי אחד היו יותר מ-10% שחורים.

איך הגענו לכאן

אז למה ניסויים קליניים כל כך הומוגניים? יש הרבה סיבות. כמה אמריקאים שחורים לא ששים להשתתף מפחד: יש א היסטוריה ארוכה ומתועדת היטב של אנשים שחורים שימשו כשפני ניסיונות רפואיים בארה'ב, בדרך כלל ללא הסכמתם, וחוסר האמון נמשך. לאחרים יש חוויות כמו של פיטרסון. כשסרטן השד של לורה קרנדון חזר ושלח גרורות למוחה שנתיים לאחר הטיפול, לבכירת ביטוח הבריאות לשעבר בת ה-54 נאמר בעצם להתפלל. 'הרופא שלי אמר, 'ובכן, את אישה מאמינה'', משחזרת קרנדון. 'בעלי ו
הייתי כמו, 'רגע, זהו?' תודה לאל שהייתה לי אונקולוגית אחרת על הסיפון והיא המליצה עליי לניסוי קליני ב-NIH'. קרנדון ממשיכה לעבור בדיקות וטיפול מקיפים ומחזיקה מעמד. 'אני מטפלת בסרטן שלי כאילו זה מצב כרוני', היא אומרת.

סיבה נוספת לכך שיש מעט מדי אנשים שחורים בניסויים קליניים: חלק מהניסויים מתוכננים עם קריטריונים קפדניים של הכללה או הדרה, שוללים נושאים על סמך BMI והעובדה שיש להם מחלות כרוניות מסוימות השכיחות יותר אצל שחורים אמריקאים. יש גם את הנושא של הבדלי גזע שגרתיים בבדיקות מעבדה. לדוגמה, אנשים שחורים נוטים לקבל ספירת תאי דם לבנים הכוללת נמוכה משמעותית ממה שאנשים לבנים עושים, אבל הווריאציה הזו לא נלקח בחשבון בהחלטה מי יכול להצטרף למשפט. 'ניסויים שאינם מתחשבים בהבדל גזעי בערכי מעבדה ימנעו משתתפים מתאימים רק בגלל הבדלי מעבדה נורמליים הקשורים לגזע שלהם', כותבים המחברים מוחמד עווידי, ד'ר, עמית המטולוגיה ואונקולוגיה רפואית ב- מרכז הסרטן המקיף רוזוול פארק , וסאמר אלחדי, M.D., עוזר פרופסור להמטולוגיה ואונקולוגיה ב- המכללה לרפואה של אוניברסיטת ארקנסו למדעי הרפואה , במחקר משנת 2021.

ואז יש את נושא הלוגיסטיקה. חולי סרטן שחור מטופלים לעתים קרובות במתקנים קהילתיים חסרי משאבים, לא במרכזי הסרטן האקדמיים הגדולים שבהם נערכים רוב הניסויים הקליניים, וסביר להניח שהמתקנים המקומיים הללו לא יהיו מעורבים בניסויים קליניים מתמשכים, אומרים ד'ר עווידי וד'ר אלחדידי . ובעוד שהניסויים עצמם בדרך כלל בחינם למשתתפים, דרישות הביטוח לטיפול המשך יכולות להשפיע על הזכאות ועל שימור המשתתפים.

לבסוף, עמדותיהם של מגייסי לימודים ו/או שומרי הסף עלולות להוות מכשולים. מחקר שפורסם בכתב העת מחלת הסרטן מצאו שחלק מהמגייסים לניסויים קליניים ראו במיעוטים גזעיים ואתניים משתתפים 'פחות מבטיחים' ואחרים דיווחו על מניעת הזדמנויות ניסוי ממיעוטים בהתבסס על תפיסות אלו.

איך אנחנו פותרים את הבעיה

ישנם כמה דרכים להשגת שוויון, אומרים מומחים. במחקרם משנת 2021, ד'ר עווידי וד'ר אלחדידי מציעים לחוקרים להתאים את אחוז המשתתפים בניסוי השחור.
לאחוז האמריקנים השחורים שנפגעו מהמחלה שהניסוי שלהם כרוך בהם, והם מציעים לעודד מתקנים רפואיים המשרתים אמריקאים שחורים לארח ניסויים אונקולוגיים ולספק תמיכה כספית.

גם למממני מחקר יש את הכוח לסגור את הפער, אומר ד'ר מנג'ונה. כל קבוצה שמממנת ניסוי צריכה להקצות כסף למחקר רק כשיש הבטחה לגיוון מתאים במשתתפים, במיוחד כשמדובר בקהילות שהכי נפגעות, היא אומרת.

קבוצות ללא מטרות רווח כמו קרן לזרקס לסרטן , קבוצת הסברה למטופלים, נלחמות למען הכללה - ומשיגות - יותר הכלה. בינתיים, פיטרסון וקרנדון מדברים. פיטרסון נוצר המועדון של קארן, קבוצת תמיכה ללא מטרות רווח, כדי ליידע מטופלים בעלי צבע על ניסויים קליניים. 'המשפט שלי היה מציל חיים, אבל ניסויים אינם מהשולחן עבור הרבה אנשים', היא אומרת. 'זה לא צריך להיות תעלומה, ואנשים לא צריכים לחשוב על זה כעל משהו מפחיד או לא בטוח. ניסויים קליניים הם רק כלי בארסנל שלך כדי לעזור לך להילחם.'

ובעוד שניסוי ה-NIH לא ריפא את הסרטן של קרנדון, הוא קנה לה זמן קריטי. 'עד שהשתחררתי מהניסוי שנה וחצי לאחר מכן, יצא לשוק טיפול נוסף שעזר להאריך את חיי', היא אומרת. שבע שנים לאחר האבחנה הראשונית שלה, קרנדון מאמינה שיש סיבה שהיא עדיין כאן - לשבור מחסומים עבור אחרים. העמותה שלה, Touch4Life , מחנכת ומעצימה נשים לתמוך בבריאות שלהן ולהגיע לאבחון מוקדם יותר. 'יש לי משאבים וקשרים, ואני דוחפת את המעטפה', היא אומרת. 'אני צריך את המנהיגות שיש במקום, שהיא בעיקר לבנה, כדי לשמוע את התעוזה והתשוקה הזו כדי שהם יפעלו'.